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Bulletin d' Adhésion
SCHIPPERKES CLUB DE FRANCE

Affilié à la Société Centrale Canine . Association régie par la loi de 1901.

à imprimer et après l'avoir remplit le retourner avec votre règlement à :

Mme Monique Brechet
1 rue des venelles -
49110 Montrevault Tél 02 41 30 02 01
jl.brechet@wanadoo.fr

Je soussigné(e)

Civilité
Nom :		Prénom :
Adresse
C.P. :		Ville :
Téléphone 1		Téléphone 2
Fax :		Email :

Demande à adhérer à l’Association SCHIPPERKES CLUB DE FRANCE

Je suis présenté par :
Nom et Affixe du Chien :
Conditions :
Je reconnais avoir pris connaissance, des clauses des statuts et du règlement intérieur de l’association dénommée Schipperkes Club de France seul club de race affilié à la Société Centrale Canine Je m’engage à respecter ces dernières et à me conformer à toutes les décisions que l’association peut-être amenée à prendre.
Je paye par	Chèque bancaire	C.C.P.
Cotisation annuelle	Simple 38€ Couple 45€	Eleveur 51€ Couple Eleveur 58 €
Fait le	à

Zone Hors Europe (frais supplémentaires) cotisation simple 50 €

Conditions :

J’autorise l’association dénommée Schipperkes Club de France à filmer et photographier mes chiens et moi-même. Je donne mon accord si des diffusions ou des publications sont effectuées au profit de la dite association et je renonce à en demander contrepartie..

Faire précéder la signature de la mention manuscrite : Lu et approuvé

Signature du Parrain: Signature du Demandeur :

Décision du Comité : Adhésion (acceptée) (refusée)